药学服务在神经病学疾病中的实践4 例(3)
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【关键词】
【摘要】临床药师启示:对满足高龄、女性、血小板计数基线低和用药时间长等危险因素的患者用丙戊酸钠控制癫痫时,需重点进行用药监护,及时发现并处理治疗
临床药师启示:对满足高龄、女性、血小板计数基线低和用药时间长等危险因素的患者用丙戊酸钠控制癫痫时,需重点进行用药监护,及时发现并处理治疗期间出现的不良反应,查阅国内外资料为临床提供最佳治疗方案。
[1] 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J]. 中华医学杂志,2018,98(14):1063.
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神经病学疾病复杂多样,治疗药物成百上千种,药物间相互作用多,药源性疾病发生率高,药物疗效和潜在危险成为药师如何提高医院合理用药的一大难题。本文通过临床药师在神经病学疾病中为患者提供药学服务实践,总结心得体会,为专科临床药师提供可参考的工作模式。1 协助医生制定精准化治疗方案例1患者女,84岁,因“左下肢浮肿10天”于2019年8月12日入院。患者既往有髋关节置换术和肺栓塞介入史,术后一直口服华法林(每次1.875mg,每日1次),近3个月来未监测凝血功能。急诊查凝血功能示:凝血酶原时间89s,活化部分凝血活酶时间62s,国际标准化比值(INR)7.77,提示华法林过量。立即予维生素K1注射液(10mg,肌内注射)。第2天复查凝血功能,INR为1.12,示恢复正常。第4天,医生考虑患者既往有肺栓塞病史,结合Caprini血栓风险评估量表评分为7分,表明该患者为静脉血栓栓塞症(VTE)高危人群,建议抗凝治疗。根据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1]可选口服抗凝药物华法林或新型口服抗凝药物达比加群酯/利伐沙班。由于该患者既往有华法林治疗INR控制不佳,医生预用新型口服抗凝药达比加群酯胶囊,每次110mg,每日两次。结合患者年龄、体重(40kg)和血肌酐值(124.4μmol/L),临床药师不建议用达比加群酯胶囊抗凝,因该药主要经肾排泄,肾功能损害会增加药物在体内的暴露量,对于肌酐清除率(CrCl)<30mL/min禁用,而本例患者属于禁用范围。另,利伐沙班用于预防髋关节置换术的VTE,同样避免在CrCl<30mL/min的患者中使用。临床药师建议住院期间先予低分子肝素抗凝,出院后改华法林口服抗凝,医生采纳建议。8月26日医生决定再起用华法林抗凝治疗。鉴于患者既有往华法林过量史,临床药师建议予华法林(每次1.25mg,每日1次)抗凝治疗。8月28日INR为1.35,8月31日为1.75。临床药师随访得知,患者9月1日INR为2.81,9月2日为2.82,建议调整华法林为每次0.625mg,每日1次。患者依从性,截止2020年1月8日患者INR为2.11,华法林抗凝治疗控制在目标范围内(INR在2.0~3.0)。药师启示:临床药师可将自身所学药学知识运用到临床,协助医生解决临床问题,同时为患者提供精准化用药指导,利用药师的优势弥补医生的短板,减少患者暴露于药物不良反应的风险。2 关注并分析药物相互作用例2患者男,69岁,因“口角歪斜伴言语含糊1天”于2018年7月24日入院。患者既往有房颤和下肢静脉血栓形成介入术后病史,现口服华法林(每次3.75mg,每日1次)。凝血功能示INR为1.54,治疗上予长春西丁注射液(每次20mg,每日1次,静脉滴注)改善循环、阿托伐他汀钙片(每次20mg,每日1次)降脂稳定斑块、低分子肝素钙注射液(每次0.4ml,每日两次,皮下注射)和华法林(每次3.75mg,每日1次)抗凝治疗。入院第3天,INR为2.5,停用低分子肝素钙,继续华法林抗凝。第4天,INR为2.92,为减少出血风险,下调华法林剂量(每次2.5mg,每日1次)。第6天患者病情较前进展,出现体温升高伴咳嗽、咳痰,hs-CRP为36.8mg/L,考虑肺部感染,予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(每次2.0g,每日两次,静脉滴注)抗感染治疗。第8天患者体温峰值有所下降,继续当前抗感染治疗,复查INR为3.52,医生询问临床药师如何调整华法林剂量。住院患者合并用药中引起INR异常中以抗菌药物最常见,其中又以头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林钠他唑巴坦为最。主要原因为抗菌药物易导致人体肠道菌群失调而影响人体对维生素K的吸收,使得华法林竞争性对抗维生素K作用,抑制肝细胞中凝血因子的合成,而增加华法林的抗凝作用,升高INR,增加出血风险[2]。药师借助最大后验贝叶斯估算法为该患者制定华法林个体化给药方案,建议先停用华法林,继续抗感染治疗,待感染控制后再重新启用。患者感染控制后停用头孢哌酮舒巴坦,起用华法林(每次2.5mg,每日1次)抗凝,整个过程未见血栓相关事件。临床药师启示:住院期间的药物相互作用是临床药师关注的重点,尤其对服用华法林的患者,临床药师应多角度分析,对患者进行用药监护,为临床医生提供用药指导,保障临床用药安全。3 警惕药物不良反应引起的临床事件例3患者女,28岁,因“四肢乏力伴抖动3天”,于2018年7月15日拟“四肢乏力待查:多发性肌炎?”收入院。患者四肢乏力以双下肢显著,有麻木感,感行走无力伴间歇性肢体抖动,数分钟后自行缓解,共发作3次,发作时伴有胸闷不适、呼吸不畅。入院前4天曾在外院静脉滴注左氧氟沙星注射液(每次0.5g,每日1次),入院前两天在我院门诊因尿路感染,予口服左氧氟沙星片0.5g,每日1次,抗感染治疗。多发性肌炎(PM)是获得性自身免疫性疾病,根据《中国多发性肌炎诊治共识》[3]糖皮质激素为PM初始治疗的一线药物,但因患者尚未确诊,且患者对药物副作用较为担忧,故未用糖皮质激素药物对症治疗,仅予口服呋喃硫胺片(每次50mg,每日3次)营养神经和氟哌噻吨美利曲辛片(每片含氟哌噻吨0.5mg和美利曲辛10mg,每次1片,每日1次)调节情绪。入院当天患者仍有1次痫样发作后自行缓解,之后未再发,尿常规提示正常,入院后未再行抗感染治疗。完善相关检查,将可能引起多发性肌炎的常见原因通过相应检查排除后,临床药师仔细询问用药史,患者几次发作前都用过左氧氟沙星抗感染治疗。左氧氟沙星是第三代氟喹诺酮类抗生素,临床上可用于治疗由大肠埃希菌等敏感细菌引起的非复杂性尿路感染,该类药物通过拮抗γ-氨基丁酸受体改变神经递质传导,使中枢系统处于兴奋状态而易引起神经系统的不良反应[4]。有文献[5]指出,左氧氟沙星引起中枢神经系统不良反应的概率有17.2%,女性高于男性。左氧氟沙星的血浆清除半衰期为6小时左右,患者在用药期间和用药后5~7个半衰期均有可能发生不良反应。在排除相关器质性疾病,药物引起中枢神经系统不良反应会随体内药物浓度的代谢而消失,因此临床药师考虑为左氧氟沙星的不良反应,建议医生无需对症处理,可继续观察患者病情,同时做好安慰工作。患者在接下来的住院期间均未再有痫样发作,告知患者今后谨慎使用左氧氟沙星药物,病情稳定后出院。临床药师启示:临床药师应建立独立的判断能力,善于思考和分析问题,将所学专业知识运用于临床,为医生提供用药信息,减少患者相关医疗费用。4 提高对药物不良反应的敏锐度例4患者女,69岁,因“意识不清再发1天”,于2018年3月27日拟“癫痫”收入院。患者发作时呼之不应、双眼上翻、牙关紧闭,伴有肢体抽搐及二便失禁,持续4~5分钟后可自行缓解,醒后感肢体无力,无其他不适。入院前两年患者曾在我科住院,癫痫诊断明确,住院期间予丙戊酸钠片(每次0.2g,每日两次)抗癫痫治疗,住院期间继发血小板减少症(提示血小板计数18×109/L),医师怀疑可能是丙戊酸钠导致血小板计数减少,遂加用拉莫三嗪片(每次25mg,每日1次)抗癫痫治疗,同时予氨肽素片(每次1g,每日3次)对症处理,血小板计数回升至62×109/L后出院,医师原本计划逐渐停用丙戊酸钠替换为拉莫三嗪抗癫痫治疗,叮嘱门诊随访进行药物调整,但实际患者并未定期门诊随访。后了解到患者出院后两年癫痫未得到有效控制并间断于外院就诊调整了丙戊酸钠剂量,再次来我院就诊时的用药情况为丙戊酸钠缓释片(每次500mg,每日两次),氨肽素片(每次1g,每日3次)。此次入院当天查丙戊酸钠血药浓度71.21mg/L,血常规提示血小板计数71×109/L,入院后患者反复发热,最高体温为39℃,尿常规:白细胞+++,提示尿路感染,嘱多饮水。同时继续患者入院前用药方案。4月1日患者再次发热,同时伴反复肢体抖动,予吲哚美辛对症处理后体温未见下降,予注射用头孢曲松钠(每次2g,每日1次,静脉滴注)抗感染治疗(青霉素皮试阳性),同时加用奥卡西平片(每次0.15g,每日2次)抗癫痫治疗。4月2日查患者血小板计数33×109/L,血红蛋白83g/L,CRP 55.8mg/L。4月3日血小板计数32×109/L,血红蛋白86g/L,白蛋白25.5g/L,CRP 52.1mg/L。提示血小板进行性下降,遂调整抗癫痫药物:停用奥卡西平片改为拉莫三嗪片(每次25mg,每日1次)。4月6日晚患者再次发热,同时出现反应迟钝伴言语含糊,氧饱和度不稳定。4月7日患者体温正常,但双手臂及腹部出现散在红色皮疹,考虑拉莫三嗪引起皮疹,同时考虑到患者血小板计数偏低,临床药师建议医师停用拉莫三嗪改为左乙拉西坦片(每次500mg,每日2次)。根据临床药师查阅的文献,老年患者合并有多种疾病,多重用药势必会增加不良反应风险,加上患者高龄、女性、血小板计数基线低、用药时间长和累积剂量大等,都是其在丙戊酸钠治疗时发生血小板减少症的危险因素[6]。但医生未采纳药师的建议,继续予丙戊酸钠缓释片(每次500mg,每日两次)抗癫痫治疗。4月8日,血小板计数18×109/L,血红蛋白79g/L,CRP 43.7mg/L。患者感染得到控制,但血小板明显减低、存在贫血,总体预后较差,家属商量后决定放弃进一步治疗,要求出院。临床药师跟进病情:患者在出院后停用了丙戊酸钠和氨肽素,1周后精神状态明显好转,皮疹消失,来我院复查血常规:血小板计数114×109/L,恢复正常。3个月后,临床药师对该患者进行电话随访,家属表示患者未再服用丙戊酸钠,神志清,且能自行下床行走。有文献报道[7]指出,对丙戊酸钠引起血小板计数减少的处理,通过减量丙戊酸钠剂量对血小板恢复效果不佳,只有停药方可恢复血小板计数。本病例恰好证实这一观点,患者在停用丙戊酸钠1周后,血小板计数恢复正常,精神状态也明显好转。本次患者入院后出现血小板减少与服用丙戊酸钠存在合理的时间关系,血小板减少也是丙戊酸钠已知晓的不良反应,停药后患者血小板计数恢复正常,药品不良反应/事件关联性评价为很可能。另,诺氏评估量表评分为7分,同样表示很可能。综上,考虑患者本次入院后血小板减少很可能为丙戊酸钠引起。临床药师启示:对满足高龄、女性、血小板计数基线低和用药时间长等危险因素的患者用丙戊酸钠控制癫痫时,需重点进行用药监护,及时发现并处理治疗期间出现的不良反应,查阅国内外资料为临床提供最佳治疗方案。参 考 文 献[1] 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J]. 中华医学杂志,2018,98(14):1063.[2] 牟宁波. 华法林抗凝血作用的影响因素分析[J]. 中国处方药,2016,14(4):16.[3] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组,中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经生理学组. 中国多发性肌炎诊治共识[J]. 中华神经科杂志,2015,48(11):946.[4] Sutter R,Rü egg S,Tschudin-Sutter S,et al. Seizures as adverse events of antibiotic drugs :A systematic review[J]. Neurology,2015,85(15):1332.[5] 李新江,付玉叶. 盐酸左氧氟沙星所导致不良反应的类型、临床表现及应对措施[J]. 中外医疗,2017,36(6):146.[6] Buoli M,Serati M,Botturi A,et al. The Risk of Thrombocytopenia During Valproic Acid Therapy :A Critical Summary of Available Clinical Data[J]. Drugs R D,2018,18(1):1.[7] 邢颖,杨媛,卞婧,等. 丙戊酸钠用于成年患者致血小板减少症的文献分析[J]. 中国药房,2015,26(3):336.
文章来源:《临床神经病学杂志》 网址: http://www.lcsjbxzzzz.cn/qikandaodu/2021/0205/342.html