药学服务在神经病学疾病中的实践例(2)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】多发性肌炎(PM)是获得性自身免疫性疾病,根据《中国多发性肌炎诊治共识》[3]糖皮质激素为PM初始治疗的一线药物,但因患者尚未确诊,且患者对药物
多发性肌炎(PM)是获得性自身免疫性疾病,根据《中国多发性肌炎诊治共识》[3]糖皮质激素为PM初始治疗的一线药物,但因患者尚未确诊,且患者对药物副作用较为担忧,故未用糖皮质激素药物对症治疗,仅予口服呋喃硫胺片(每次50mg,每日3次)营养神经和氟哌噻吨美利曲辛片(每片含氟哌噻吨0.5mg和美利曲辛10mg,每次1片,每日1次)调节情绪。入院当天患者仍有1次痫样发作后自行缓解,之后未再发,尿常规提示正常,入院后未再行抗感染治疗。完善相关检查,将可能引起多发性肌炎的常见原因通过相应检查排除后,临床药师仔细询问用药史,患者几次发作前都用过左氧氟沙星抗感染治疗。左氧氟沙星是第三代氟喹诺酮类抗生素,临床上可用于治疗由大肠埃希菌等敏感细菌引起的非复杂性尿路感染,该类药物通过拮抗γ-氨基丁酸受体改变神经递质传导,使中枢系统处于兴奋状态而易引起神经系统的不良反应[4]。有文献[5]指出,左氧氟沙星引起中枢神经系统不良反应的概率有17.2%,女性高于男性。左氧氟沙星的血浆清除半衰期为6小时左右,患者在用药期间和用药后5~7个半衰期均有可能发生不良反应。在排除相关器质性疾病,药物引起中枢神经系统不良反应会随体内药物浓度的代谢而消失,因此临床药师考虑为左氧氟沙星的不良反应,建议医生无需对症处理,可继续观察患者病情,同时做好安慰工作。患者在接下来的住院期间均未再有痫样发作,告知患者今后谨慎使用左氧氟沙星药物,病情稳定后出院。
临床药师启示:临床药师应建立独立的判断能力,善于思考和分析问题,将所学专业知识运用于临床,为医生提供用药信息,减少患者相关医疗费用。
4 提高对药物不良反应的敏锐度
例4患者女,69岁,因“意识不清再发1天”,于2018年3月27日拟“癫痫”收入院。患者发作时呼之不应、双眼上翻、牙关紧闭,伴有肢体抽搐及二便失禁,持续4~5分钟后可自行缓解,醒后感肢体无力,无其他不适。入院前两年患者曾在我科住院,癫痫诊断明确,住院期间予丙戊酸钠片(每次0.2g,每日两次)抗癫痫治疗,住院期间继发血小板减少症(提示血小板计数18×109/L),医师怀疑可能是丙戊酸钠导致血小板计数减少,遂加用拉莫三嗪片(每次25mg,每日1次)抗癫痫治疗,同时予氨肽素片(每次1g,每日3次)对症处理,血小板计数回升至62×109/L后出院,医师原本计划逐渐停用丙戊酸钠替换为拉莫三嗪抗癫痫治疗,叮嘱门诊随访进行药物调整,但实际患者并未定期门诊随访。后了解到患者出院后两年癫痫未得到有效控制并间断于外院就诊调整了丙戊酸钠剂量,再次来我院就诊时的用药情况为丙戊酸钠缓释片(每次500mg,每日两次),氨肽素片(每次1g,每日3次)。
此次入院当天查丙戊酸钠血药浓度71.21mg/L,血常规提示血小板计数71×109/L,入院后患者反复发热,最高体温为39℃,尿常规:白细胞+++,提示尿路感染,嘱多饮水。同时继续患者入院前用药方案。4月1日患者再次发热,同时伴反复肢体抖动,予吲哚美辛对症处理后体温未见下降,予注射用头孢曲松钠(每次2g,每日1次,静脉滴注)抗感染治疗(青霉素皮试阳性),同时加用奥卡西平片(每次0.15g,每日2次)抗癫痫治疗。4月2日查患者血小板计数33×109/L,血红蛋白83g/L,CRP 55.8mg/L。4月3日血小板计数32×109/L,血红蛋白86g/L,白蛋白25.5g/L,CRP 52.1mg/L。提示血小板进行性下降,遂调整抗癫痫药物:停用奥卡西平片改为拉莫三嗪片(每次25mg,每日1次)。4月6日晚患者再次发热,同时出现反应迟钝伴言语含糊,氧饱和度不稳定。4月7日患者体温正常,但双手臂及腹部出现散在红色皮疹,考虑拉莫三嗪引起皮疹,同时考虑到患者血小板计数偏低,临床药师建议医师停用拉莫三嗪改为左乙拉西坦片(每次500mg,每日2次)。根据临床药师查阅的文献,老年患者合并有多种疾病,多重用药势必会增加不良反应风险,加上患者高龄、女性、血小板计数基线低、用药时间长和累积剂量大等,都是其在丙戊酸钠治疗时发生血小板减少症的危险因素[6]。但医生未采纳药师的建议,继续予丙戊酸钠缓释片(每次500mg,每日两次)抗癫痫治疗。4月8日,血小板计数18×109/L,血红蛋白79g/L,CRP 43.7mg/L。患者感染得到控制,但血小板明显减低、存在贫血,总体预后较差,家属商量后决定放弃进一步治疗,要求出院。
临床药师跟进病情:患者在出院后停用了丙戊酸钠和氨肽素,1周后精神状态明显好转,皮疹消失,来我院复查血常规:血小板计数114×109/L,恢复正常。3个月后,临床药师对该患者进行电话随访,家属表示患者未再服用丙戊酸钠,神志清,且能自行下床行走。有文献报道[7]指出,对丙戊酸钠引起血小板计数减少的处理,通过减量丙戊酸钠剂量对血小板恢复效果不佳,只有停药方可恢复血小板计数。本病例恰好证实这一观点,患者在停用丙戊酸钠1周后,血小板计数恢复正常,精神状态也明显好转。本次患者入院后出现血小板减少与服用丙戊酸钠存在合理的时间关系,血小板减少也是丙戊酸钠已知晓的不良反应,停药后患者血小板计数恢复正常,药品不良反应/事件关联性评价为很可能。另,诺氏评估量表评分为7分,同样表示很可能。综上,考虑患者本次入院后血小板减少很可能为丙戊酸钠引起。
文章来源:《临床神经病学杂志》 网址: http://www.lcsjbxzzzz.cn/qikandaodu/2021/0306/378.html